労災特別加入申込書(建設業一人親方等)茨城

HOME > 労災特別加入申込書(建設業一人親方等)茨城

お申し込み後に asahiroumu@kch.biglobe.ne.jp へ、
顔写真付き身分証明書(運転免許証・パスポート・個人番号カードなど)の写しを送付してください。

※メールアドレスは、原則会社=事業主のアドレスを入力してください。

    必須
    必須
    任意
    任意
    必須
    性別
    必須
    必須

    ※「123-4567」のように入力してください

    必須
    必須
    必須
    任意
    任意
    必須
    必須

    具体的にご入力ください。(土木工事、内装工事、空調設備工事、舗装工事等)

    特定業務について
    必須

    必ず前ページの「特定業務について」をご確認の上、
    選択してください。

    加入承諾書
    この度、労働者災害保険補償法の建設業一人親方等の特別加入に際し、特別加入申請書の記載内容に虚偽のないこと、及び、下記事項に同意・承諾したことを証します。

    1. 保険料は指定された期日までに納付致します。
    2. 入会金一万円及び委託費月額二千円は指定された期日までに納付致します。
    3. 保険料及び委託費等を納付期日までに納付せず、正当な理由なく同月25日までに納付出来ない場合には、同月をもって特別加入を脱退することになっても異議申し立ては致しません。
    4. 指示された書類は遅滞なく提出致します。
    5. 特別加入申請書の記載事項に変更があった場合には直ちに文書、または口頭で連絡致します。
    6. 脱退の場合は事前に連絡致します。
    7. 脱退の際には「第2種特別加入証明書」を返却致します。

    上記加入承諾書の内容に
    必須
    任意

    未送信や入力間違いなどによる不具合は弊社はその一切の責めを負いません。
    入力内容にお間違いがないか再度ご確認の上、
    送信をお願いいたします。

    ※入力内容はPDFで保存(印刷)頂くことを推奨しております。
    本ページにて右クリック→「印刷」にてPDFで保存・印刷いただけます。